Анкета ЗДОРОВЬЯ

Ваше имя?
Фамилия?
Возраст/Рост/Вес?
Как оцениваете состояние своего здоровья?
Кровяное давление (рабочее и симптоматическое)?
Какими заболеваниями страдаете?
Сахарный диабет
Болезни опорно-двигательного аппарата?
Болезни сердца?
Болезни ЖКТ?
Болезни лёгких?
Болезни печени?
Болезни почек?
Аутоиммунные заболевания?
Заболевания кожи?
Есть ли дети?
Для женщин. Во сколько лет начали менструировать?
Для женщин. Во сколько лет закончились менструации?
Для женщин. Гинекологические заболевания?
Для женщин. Был ли токсикоз во время беременности?
Для мужчин. Урологические заболевания.
Для мужчин. Есть ли проблемы с потенцией?
Какие препараты принимаете и как давно?
Что из перечисленного кушаете?
Всё сладкое (пример: да, 3 раза в день)
Мучные изделия из пшеницы и белой муки?
Хлеб, торты, пирожные и т.д.?
Картошка в любом виде?
Бананы?
Виноград?
Белый рис?
Сгущённое молоко?
Шоколад?
Конфеты?
Мёд?
Мороженное?
Употребляете ли вы молочные продукты? Как организм их переносит?
Курите ли Вы?
Употребляете ли Вы алкоголь? Как часто?
Сколько чистой питьевой воды выпиваете за день?
Распишите подробно обычный день: что кушаете, во сколько и сколько раз?
Есть ли определённые страхи связанные со здоровьем? Какие?
Чтобы хотели восстановить в своём организме? Какую цель ставите?
Есть ли свежие результаты анализов?
Общий анализ крови?
Уровень сахара в крови (желательно гликированный гемоглобин/HbAc1)?
Анализ микрофлоры толстого кишечника (на дисбактериоз)?
Ваш e-mail
Введите ваш телефон (+7 999 99 99) и укажите к какому он привязан мессенджеру (Ватсап, Вайбер или Телеграмм).

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *